Epidemiologi dan Diagnosis Epilepsi

10 tahun ago kesimpulan 0

(kesimpulan)

EPIDEMIOLOGI

Pengetahuan mengenai perkembangan statistik epilepsi pada suatu populasi merupakan kunci untuk menilai keberhasilan atau kegagalan didalam upaya program pencegahan dan pengobatan.

Insidensi

Insidensi suatu penyakit adalah angka yang menunjukkan kasus baru yang terjadi dalam suatu populasi. Pada penyakit kronik dengan fatalitas rendah, angka prefalensi akan lebih tinggi dibanding angka insidensi. Penelitian luas terhadap insidensi epilepsi menunjukkan adanya rentang variasi yang lebar yakni 11-134/100.000 populasi. Meski terdapat beberapa perbedaan geografi, namun tampaknya variasi angka tersebut lebih disebabkan oleh perbedaan studi metodologi yang digunakan. Juga adanya sistem klasifikasi yang berbeda dan identifikasi kasus yang tidak adekuat.

Penelitian mengenai insidensi epilepsi terhadap penduduk di Rochester Minnesota AS dari tahun 1935-1984 mendapatkan angka 44/100.000 penduduk, dimana pria lebih banyak dibanding wanita secara signifikan, juga insidensi epilepsi lebih tinggi terjadi pada usia anak-anak dan usia lanjut. Penyakit serebrovaskular didapatkan sebagai penyebab terbanyak yang menduhului (11%), disusul defisit neurologis sejak lahir, retardasi mental dan / atau cerebral palsy (8%).

Dari penelitian tersebut juga didapatkan bahwa insidensi serangan oleh karena traumatic brain injury tertinggi terjadi pada 1 tahun pertama. Angka insiden tersebut rendah pada kasus cedera ringan (0,3/1000 per tahun), namun tinggi (10/1000 per tahun) pada cedera berat.

Meski data sebelumnya menyebutkan bahwa insidensi tertinggi epilepsi diantara pasien dibawah usia 65 tahun terdapat pada anak-anak, namun bukti kuat terakhir tampaknya mengkonfirmasi kecenderungan insidensi spesifik-umur pada epilepsi dimana penurunan insidensi terjadi pada kelompok anak-anak dan peningkatan bergeser ke usia lebih tua.

Prevalensi

Seperti halnya insidensi, angka prevalensi epilepsi dari berbagai penelitian berkisar 1,5–31/1000 penduduk. Estimasi prevalensi seumur hidup dari epilepsi (pasien yang pernah mengalami epilepsi dalam suatu saat sepanjang hidupnya) berbeda di berbagai negara. Di negara Polandia sebesar 9,2/1000 penduduk, Norwegia 4,3/1000 dan di Islandia 5,2/1000 penduduk.

Adapun rata-rata prevalensi epilepsi aktif (serangan dalam 2 tahun sebelumnya) yang dilaporkan oleh banyak studi di seluruh dunia berkisar 4-6/1000. Dalam studi selama 10 tahun terhadap 6.000 populasi di Inggris menunjukkan bahwa prevalensi seumur hidup seluruh pasien dengan 1 atau lebih serangan afebril 20,3/1000 pada tahun 1983 menjadi 21/1000 pada tahun 1993, sedangkan prevalensi aktif dari 5,3/1000 pada tahun 1983 turun menjadi 4,3 /1000 tahun 1993.

Berapa banyak pasien epilepsi di Indonesia, sampai sekarang belum tersedia data hasil studi berbasis populasi. Bila dibandingkan dengan negara berkembang lain dengan tingkat ekonomi sejajar, probabilitas penyandang epilepsi di Indonesia sekitar 0,7-1,0%, yang berarti berjumlah 1,5-2 juta orang.

Prognosis

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa angka risiko kekambuhan berkisar antara 16-81% setelah mengalami kejang non febris tunggal. Penelitian kekambuhan serangan lainnya yang berbasis populasi menunjukkan angka 56-81%. National General Practice Study of Epilepsy (NGSPE) melalui studi diskriptif prospektif melaporkan bahwa risiko terhadap kekambuhan setelah serangan mencapai 61% dalam 1 tahun dan 78% dalam 3 tahun berikutnya.

Banyak penelitian mendapatkan risiko yang lebih tinggi terhadap kekambuhan setelah mengalami serangan dengan penyebab yang jelas. Hauser mendapatkan 37% pasien mengalami serangan kedua setelah trauma kepala, dibandingkan 28% kasus idiopatik. Pada penelitian selanjutnya didapatkan bahwa pasien dengan kausa tumor atau stroke mengalami angka kekambuhan 77% setelah 55 tahun dibandingkan 45% serangan idiopatik.

Beberapa faktor prediksi tingginya angka kekambuhan setelah mengalami serangan afebril pertama adalah:

  1. Defisit neurologis sewaktu lahir
  2. Usia < 16 tahun atau > 65 tahun
  3. Serangan parsial
  4. Latar belakang lesi struktural

Dari penelitian prospektif terhadap pasien stroke, didapatkan hasil bahwa lesi di kortikal dan jenis hemoragik mempunyai hubungan positif yang kuat timbulnya serangan. Tidak satupun dari kasus serangan yang muncul saat awal stroke berkembang menjadi serangan ulang atau epilepsi, namun 50% serangan yang muncul setelah berselang lama dari onset stroke berkembang menjadi epilepsi. Pada penelitian terbaru didapatkan bahwa serangan yang muncul awal dari onset stroke cukup banyak tapi tidak berdampak pada out come serta tidak berulang meski tidak diobati dengan anti epilepsi.

Remisi

Remisi didefinisikan sebagai periode bebas serangan yang dialami oleh seorang pasien yang sebelumnya mendapatkan lebih dari 1 serangan. Hal ini bisa bersifat permanen atau sementara.

Faktor-faktor yang mempengaruhi remisi adalah:

  1. Umur dan jenis kelamin. Mayoritas studi mendapatkan bahwa orang muda mempunyai prediktor outcome lebih baik, meski hal ini masih perlu konfirmasi. Adapun antara laki-laki dan perempuan banyak studi yang menyatakan tak ada perbedaan prognosis yang signifikan.
  2. Jenis serangan. Anak-anak dengan serangan absens mepunyai prognosis yang baik dengan angka remisi mencapai 90%. Angka remisi epilepsi idiopatik 20 tahun setelah diagnosis, sedikit lebih tinggi pada pasien dengan serangan tonik klonik dibanding mereka dengan epilepsi parsial komplek.
  3. Etiologi. Sebagaimana diketahui bahwa etiologi merupakan prediksi prognosis yang terpenting. Meski diperkirakan bahwa epilepsi berkaitan dengan penyebab fokal yang jelas akan memiliki prognosis buruk, namun pendapat ini masih belum didukung kuat. Annegers & Shorvon melaporkan out come lebih baik yang signifikan pada kelompok idiopatik sedangkan kelompok studi multisenter di Italia mendapat hasil sebaliknya. Studi lain berbasis populasi dari Kent menyatakan bahwa tak diperoleh perbedaan out come antara epilepsi simtomatik dan idiopatik.

Dalam sebuah studi kohort terhadap pasien di Rochester 10 tahun setelah diagnosis awal, lebih dari 60% bebas dari serangan hingga 5 tahun. Sekali terjadi remisi maka kambuh berikutnya jarang. Periode serangan aktif pada rata-rata pasien pada umur 13 tahun.

Penghentian Obat

Meski hampir 80% pasien epilepsi yang menggunakan obat anti epilepsi mengalami remisi, namun hal ini lebih menggambarkan pada jenis epilepsi tertentu dibandingkan efek manfaat dari pengobatan itu sendiri.

Sebuah studi mengenai putus obat anti epilepsi yang baik telah dilakukan oleh Medical Research Council dengan merekrut 1013 pasien yang telah bebas serangan selama 2 tahun. Pasien secara random dipisah dalam kelompok yang terus diberi pengobatan dan kelompok yang dihentikan secara perlahan. Hasil yang menarik didapat bahwa kelompok yang meneruskan pengobatan masih menunjukkan angka kekambuhan yang signifikan (22%) setelah 2 tahun. Namun demikian angka kambuh pada kelompok yang menghentikan secara perlahan lebih buruk (41%).

Para peneliti selanjutnya melihat adanya predictive value dari beberapa variabel yang merupakan indikator risiko yang lebih besar untuk kambuh setelah pemutusan obat, yaitu:

  1. Umur > 16 tahun
  2. Politerapi
  3. EEG abnormal
  4. Riwayat serangan setelah memulai pengobatan anti epilepsi
  5. Serangan tonik klonik

Mortalitas

Epilepsi mungkin dapat menimbulkan kondisi yang mengancam jiwa, dengan angka kematian 2-3 kali dibanding populasi umum. Kematian pasien dengan kelainan serangan biasanya akibat dari latar belakang etiologi. Angka kematian tahunan epilepsi pada sebagian besar negara adalah 1 per 100.000 populasi. Penyebabnya antara lain : kecelakaan, bunuh diri, status epilep-tikus konvulsivus dan apa yang disebut sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP). Nillson dkk melalui penelitian terhadap SUDEP menemukan bahwa faktor politerapi, seringnya mengalami perubahan dosis, dan kadar obat karbamazepin yang tinggi dalam darah merupakan faktor risiko penting. Kaitan kadar obat karbamazepin yang tinggi dengan SUDEP masih belum jelas, diduga berkaitan juga dengan aspek lain yang bersamaan muncul pada pasien epilepsi berat.

Callanbarch dkk dalam penelitiannya tahun 1988-1992 terhadap anak-anak berusia 1 bulan-16 tahun yang pernah mengalami serangan ataupun status epilepsi menunjukkan bahwa anak-anak dengan epilepsi non simtomatik tak memberi indikasi kenaikan risiko mortalitas dibanding populasi umum. Tidak demikian halnya dengan anak epilepsi simtomatik dimana risiko mortalitasnya meningkat 20 kali lipat.

GAMBARAN KLINIS

Suatu klasifikasi epilepsi diperlukan untuk mempermudah komunikasi antara para sarjana yang meneliti masalah epilepsi serta penanggulangan penderita epilepsi. Sampai sekarang telah banyak klasifikasi dibuat:

  1. klasifikasi serangan epilepsi, ILAE tahun 1981
  2. klasifikasi sepilepsi atau sindroma epilepsi, ILAE tahun 1989
  3. klasifikasi serangan epilepsi disederhanakan, ILAE
  4. klasifikasi epilepsi bentuk sederhana , WHO

Namun sampai sekarang tidak ada klasifikasi yang dapat meliputi semua aspek masalah epilepsi seperti misalnya jenis serangan, korelasi dengan kelainan EEG, daerah otak tempat permulaan lepas muatan epleptis, etiologi dan usia. Pada tahun 2001 telah diusulkan klasifikasi baru epilepsi atau serangan epilepsi yang mencakup 5 axis. Semiologi Seizure Classification merupakan bentuk klasifikasi baru yang diajukan berkaitan dengan berkembangnya penelitian pasien epilepsi menggunakan video-EEG seizure monitoring, dan sangat bermanfaat terutama pada sindrom epilepsi lokal yang memerlukan tindakan operasi.

Epilepsi adalah suatu pelepasan aktivitas listrik neuron otak secara peiodik dan berlebih yang mengakibatkan hilangnya kesadaran, timbulnya gerakan involuntar, fenomena sensorik abnormal, peningkatan aktivitas autonom, dan beberapa gejala psikis. Menurut WHO epilepsi adalah keadaan bangkitan akibat disfungsi sementara sebagian atau seluruh jaringan otak oleh karena cetusan listrik populasi neuron peka rangsang yang berlebih, yang menimbulkan gambaran motorik, sensorik, otonom atau psikis yang tiba-tiba serta sesaat.

Epilepsi merupakan sebuah gejala dari kelainan neurologi yang mendasari dan bukan sebuah diagnosis penyakit tersendiri. Gambaran klinis tergantung pada lokasi anatomi dari fokus epilepsi, penyebab, tipe, kecepatan dan luas penyebaran serangan, mekanisme neurokimia yang mendasari dan umur serta tingkat maturasi otak. Diskripsi gambaran klinis epilepsi dapat dibuat menggunakan sebagian dari aspek-aspek ini, tetapi akan lebih baik bila menggabungkan kesemuanya.

Sebagian besar penderita epilepsi tidak menunjukkan kelainan fisik, serangan-nya hanya berlangsung sepintas dan muncul begitu saja tanpa dapat diperkirakan sebelumnya. Serangan epilepsi yang bersifat bukan kejang (non konvulsif) lebih sulit didiagnosis daripada yang bersifat konvulsif, dan akan lebih sulit lagi bila disertai perubahan status mental, tingkah laku atau gejala psikiatrik lainnya.

Keterangan yang diperlukan untuk mendapat gambaran pada saat serangan dari pasien epilepsi antara lain:

  1. terjadi baru pertama kali atau sudah berulang
  2. disertai kejang atau tidak
  3. kejang bersifat menyeluruh atau sebagian, dan bagaimana bentuknya
  4. lama serangan
  5. kesadaran saat serangan
  6. keadaan sebelum dan sesudah serangan
  7. tempat serangan

Juga perlu ditanyakan apakah ada kejadian yang mendahului seperti : mual, pusing, gangguan penglihatan, rasa kesemutan, rasa ketakutan, dll. Selanjutnya gambaran klinis dari masing-masing jenis epilepsi akan dijelaskan pada pembahasan lebih lanjut oleh penulis lainnya.

DIAGNOSIS

Dalam sebagian besar kasus epilepsi dokter tidak menyaksikan sendiri suatu serangan. Diagnosis terutama dibuat atas dasar gambaran serangan yang diceriterakan oleh penderita sendiri dan keluarganya atau oleh orang lain yang pernah melihat serangannya.

Jika ada fasilitas elektroensefalografi (EEG), maka pemeriksaan EEG ini dapat membantu menegakkan diagnosis. Namun perlu diketahui bahwa EEG yang dibuat diluar serangan (interictal) jarang dapat menentukan jenis serangan sedangkan dalam sebagian kasus epilepsi EEG interiktal tidak menunjukkan kelainan. Untuk itu diperlukan suatu perekaman EEG selama dan antara serangan epileptik.

Guna menghasilkan diagnosis yang tepat dibutuhkan suatu alat video EEG telemetri di suatu pusat epilepsi, yang berfungsi memantau korelasi antara serangan klinis dan kelainan EEG, dimana rekaman EEG dan video dilakukan secara simultan pada waktu ada serangan.

ILAE Neuroimaging Commission telah merekomendasikan penggunaan perangkat neuroimajing bagi pasien epilepsi, yaitu CT scan dan MRI, tetapi tidak termasuk perangkat pencitraan fungsional (SPECT, PET). Tujuan dan alasan pemikiran penggunaan neuroimajing adalah untuk identifikasi latar belakang patologis seperti tumor, granuloma, malformasi, vaskular dan lesi traumatik atau stroke yang membutuhkan pengobatan spesifik; dan untuk membantu dalam memformulasikan sindroma dan diagnosis etiologi serta memberi prognosis yang akurat bagi pasien, keluarga serta dokter.

Dalam situasi yang akut dimana serangan berkaitan dengan konteks kelainan neurologi seperti trauma kepala, perdarahan intra kranial, atau ensefalitis penggunaan CT scan lebih diutamakan. Namun dalam situasi yang non akut, pemeriksaan neuroimajing terbaik bagi semua pasien epilepsi adalah dengan MRI, dengan pengecualian pasien dengan diagnosis definitiv epilepsi idiopatik. MRI teristimewa diindikasikan untuk pasien dengan hal tersebut di bawah ini:

  1. Adanya riwayat serangan parsial atau bukti melaui EEG pada semua umur
  2. Onset serangan yang tak terklasifikasi atau general pada bayi atau dewasa
  3. Bukti defisit fokal pada pemeriksaan neurologis atau neuropsikologis
  4. Kesulitan dalam mendapatkan serangan yang terkontrol dengan obat anti epilepsi pilihan pertama
  5. Hilangnya kontrol serangan dengan obat antiepilepsi atau perubahan pola serangan yang mempunyai implikasi lesi latar belakang progresif.

DIAGNOSIS BANDING

Serangan epileptik harus dibedakan dengan non epileptik yang mempunyai gejala hampir sama seperti di bawah ini:

  1. Neonatus dan bayi: Jitterines, Apnea, Serangan angkat bahu, Refluks gastro-esofagus
  2. Anak: Breath-holding spells, Reflex syncope, Parasomnia, Benign paroxysmal vertigo, Tics
  3. Remaja dan dewasa: Migrain, Transient global amnesia, Transient ischemic attack, Narcolepsy, Gangguan gerakan, Serangan psikogenik (hiperventilasi, panik), Cardiac syncope (disritmia, kelainan katup, kardio-miopati)

Nillson L, Bergman U, Diwan V, et al. Antiepileptic drug therapy and its management in sudden unexpected death in epilepsy : a case control study. Epelepsia. 2001. May; 42(5)

Callenbach PM, Westendrop RG, Geerst AT, et al. Mortality risk in children with epilepsy: the dutch study of epilepsy in childhood. Pediatrics. 2001, June; 107(6)

Olsen TS. Post-stroke epilepsy. Current atherosclerosis rep. 2001. July;3(4)

Dhanuka AK, Misra UK, Kalita J. Seizures after stroke : a prospective clinical study. Neurology India. 2001. Mar;49(1)

Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester Minnesota: 1935-1984. Epelpsia. 1993, May-June;34(3)

Parra J, Augustijn PB, Geerts Y, etal. Classification of epileptic seizures: a comparison of two systems. Epilepsia. 2001, April;42(4)

Mahar M. Klasifikasi epilepsi. dalam : Epilepsi. BP Undip. Semarang, 1993

Mahar M. Problematika dalam penanggulangan epilepsi: intractable epilepsy. Epilepsi. 1997, April;2(1)

Djoenaidi W. Diagnosis of seizures and epilepsy syndromes. Epilepsi. 2000, Desember;5(1):1-17

Hopkins A, Shorvon SD. Definition and epidemiology of epilepsy, in : Hopkins A etal. Epilepsy. 2nd ed. Chapman & Hall medical. London, 1995

Harsono. Jenis-jenis serangan epilepsi yang sulit dikenali. Epilepsi. 1999, Juni; 4(1)

ILAE Neuroimaging Commission. ILAE neuroimaging commission recommen-dations for neuroimaging of patients with epilepsy. Epilepsia. 1997: 38(suppl.10)

Cockerell OC, Shorvon SD. Epilepsy current concepts. Current medical library ltd. London. 1996

Everitt AD, Sander JW. Incidence of epilepsy is now higher in elderly people than children. British medical journal. 1998, March.

Iklan