Nyeri Neoropatik

9 tahun ago kesimpulan 0

(kesimpulan) Nyeri neuropatik disebabkan karena kerusakan pada sistem sensorik saraf. Dibandingkan dengan nyeri akut yang merupakan respons mempertahankan keutuhan jaringan maka nyeri neuropatik adalah patologik. Nyeri neuropatik timbul bila sistem somatosensorik secara kronik mengirim sinyal nyeri padahal tidak terdapat kerusakan jaringan.

Nyeri neuropatik dapat berasal dari setiap titik atau beberapa titik sepanjang jaras somatosensorik. Mulai dari terminal saraf yang terdistal di kulit hingga korteks somatosensorik di lobus parietalis.

Gambaran klinis utama dari nyeri neuropatik adalah nyeri kronik disertai abnormalitas sensasi. Penyebab nyeri neuropatik bermacam-macam. Ketidak sesuaian antara hebatnya nyeri dengan tidak adanya rangsang yang obyektif atau kerusakan neurologik membuat nyeri neuropatik ini menjengkelkan. Mungkin nyeri neuropatik merupakan tantangan yang paling berat dalam terapi nyeri.

Banyak penderita nyeri neuropatik mengalami nyeri persisten (terus menerus) atau paroksismal (tiba-tiba) tanpa adanya stimulus (independen). Nyeri independen ini dapat terasa seperti disayat, menyegat atau terbakar dan mungkin tergantung dari pada aktivitas di sistem saraf simpatetik. Aktivitas spontan pada nosiseptor serabut C diduga bertanggung jawab untuk rasa nyeri persisten seperti terbakar dan sensitisasi neuron kornu dorsalis. Hal serupa adalah aktivitas spontan pada serabut A bermielin (pada keadaan normal meneruskan impuls rangsang non-noksius) berhubungan dengan stimulus indepen seperti parestesia dan setelah sensitisasi sentral menimbulkan disestesia dan nyeri.

Sedang nyeri yang timbul akibat adanya rangsang merupakan komponen yang biasanya terjadi pada kerusakan atau gangguan saraf perifer. Nyeri jenis ini mempunyai 2 bentuk: hiperalgesia dan alodinia.

MEKANISME PADA NEURON PERIFER

Sensitisasi Primer Akhiran Saraf Nosiseptif

Dalam keadaan normal, nosiseptor dalam keadaan sunyi elektrik dan diaktivasi apabila terjadi trauma lokal atau inflamasi (misalnya setelah luka bakar). Nosiseptor mempunyai reseptor untuk histamin, bradikinin dan mediator inflamasi lain. Aktivasi reseptor ini membuat nosiseptor secara elektrik peka rangsang sehingga timbul impuls, yang pada situasi normal tidak menimbulkan potensial aksi. Sensitisasi primer (perifer) memainkan peranan penting pada nyeri akut dengan mendorong individu untuk melindungi daerah tersebut dari penggunaan yang dapat menimbulkan kerusakan.

Tampaknya sensitisasi perifer ini kurang penting peranannya dalam nyeri neuropatik dibandingkan dengan nyeri nosiseptif/inflamasi. Yang masih dalam penelitian adalah bila akhiran saraf nosiseptif mengalami kerusakan maka lebih sensitif terhadap rangsang epinefrin dan norepinefrin yang dilepaskan oleh neuron autonom didekatnya. Kontribusi klinis fenomena ini bagi nyeri belum jelas.

Potensial Aksi Yang Disebarluaskan Secara Ektopik

Secara normal pertengahan akson tidak sensitif terhadap stimulus yang menimbulkan potensial aksi di perifer. Pada situasi di mana akson terputus oleh trauma atau penyakit, molekul-molekul yang mentransduksi potensial aksi sensorik tetap disalurkan ke bagian terdistal dari akson tersebut. Misalnya dalam bentuk neuroma, yang terdiri dari tunas-tunas aksonal yang tidak menemukan bagian distal saraf untuk reinervasi targetnya tetapi malah terjebak dalam jaringan penyambung. Neuroma dapat sangat sensitif terhadap rangsang mekanik.

Jadi setiap tekanan atau gerakan dapat tiba-tiba menimbulkan nyeri. Selain sel neuron maka sel Schwann, makrofag, sitokin (hasil dari sel mast) dan mediator inflamasi lain yang dapat merusak atau mensensitisasi akson dapat menimbulkan letupan impuls aberan (menyimpang).

Elektrogenesis Abnormal Di Dalam Ganglion Sensorik

Badan sel neuron sensorik merupakan salah satu tempat di mana dapat menimbulkan potensial aksi. Normalnya, ganglion sensorik terlindung dari rangsang mekanik karena letaknya proksimal di antara vertebra. Walaupun demikian mudah dimengerti bahwa mereka dapat mengalami kompresi pada osteoartritis atau keadaan degeneratif lain.

MEKANISME PADA NEURON SENTRAL

Hilangnya Input dari Nosiseptor Perifer Ke Kornu Dorsalis Medula Spinalis

Beberapa keadaan dapat menyebabkan kerusakan akson perifer maupun sentral. Keadaan ini menyebabkan diskoneksi neuron aferen perifer dari target sentralnya. Akibatnya neuron di kornu dorsalis yang kurang input dari perifer akan menjadi hipereksitasi secara elektrik. Neuron tersebut secara spontan memberikan respons maksimal pada stimulus submaksimal. Dalam bentuk yang paling ekstrem adalah aktivitas spontan pada neuron sensorik sentral yang mengalami deaferentasi menyebabkan timbulnya nyeri fantom.

Ephaptic Sprouting Di Kornu Dorsalis

Bila pada suatu neuron, input presinaptik perifernya hilang maka tunas (sprout) dari neuron tetangganya akan mengisi daerah yang ditinggalkan oleh neuron yang degeneratif tadi.. Dengan demikian receptive field postsinaptik neuron kornu dorsalisnya meluas. Stimulus yang berasal dari area di luar daerah yang mengalami kerusakan akan menimbulkan nyeri. Pada binatang telah diketahui tunas-tunas dari neuron perifer yang normalnya mentransmisi pesan rangsang raba tetapi dalam keadaan rusak tadi tunas-tunasnya mentransmisi impuls nyeri ke neuron orde kedua. Pencampuran pesan (raba dan nyeri) ini mungkin dapat menjelaskan timbulnya alodinia (timbulnya nyeri pada rangsang raba) yang sering dijumpai pada nyeri neuropatik.

Sensitisasi Sentral

Rangsang nyeri yang berkepanjangan dari nosiseptor perifer menimbulkan perubahan molekuler neuron proyeksi kornu dorsalis yang normal. Terdapat sejumlah keadaan bahwa pain memories ini dapat berlangsung beberapa tahun. Peranan sensisitisasi sentral pada nyeri neuropatik sulit diukur, karena hipereksitabilitas elektrik juga timbul karena hilangnya neuron perifer.

Hilangnya Interneuron Inhibitor

Neuron sensorik primer mempengaruhi neuron orde kedua tidak hanya secara sinaps langsung tetapi juga secara tidak langsung melalui interneuron inhibitor. Interneuron ini memakai gamma aminobutyric acid (GABA) atau glisin sebagai neurotransmiter inhibitorik dari neuron perifer kemudian membentuk sinaps inhibisi pre dan postsinaps pada neuron proyeksi orde kedua. Karena sinaps tak langsung ini lebih lambat ketimbang yang langsung, maka hilangnya jaras tak langsung ini membantu potensial aksi neuron orde kedua ditransmisi dengan cepat. Sirkuit inhibisi ini juga membatasi jumlah neuron orde kedua yang dieksitasi oleh satu aferen primer. Pada nyeri neuropatik diketahui interneuron ini mengalami kerusakan/mati.Pemberian baklofen oral atau intratekal dimaksudkan untuk memperbaiki “tonus inhibisi” di kornu dorsalis.

Mekanisme Pada Pusat-Pusat Yang Lebih Tinggi (Rostral)

Mekanisme nyeri di pusat yang lebih rostral belum banyak diketahui. Penelitian dengan penginderaan fungsional (functional imaging) menunjukkan bahwa nyeri diproses diberbagai tempat di otak. Jaras asending dari traktus spinotalamikus lateralis memberi cabang kolateral ke nukleus periakuaduktus batang otak sebelum bersinaps di talamus. Keluaran dari talamus menyebar ke girus postsentralis dan girus singuli anterior, seperti halnya ke area otak yang lain. Nyeri neuropatik sentral, yang sebenarnya berhubungan dengan talamus dapat terjadi pada lesi yang mengenai berbagai tempat jaras nosiseptif sentral. Bagian ventral dan posterior talamus berperanan dalam proses nyeri dan hipereksitabilitas elektrik dapat terekam pada pasien yang mengalami nyeri neuropatik. Penginderaan fungsional juga membuktikan bahwa tunas neuron tetangga (yang normal) akan mengisi area kosong bekas tempat neuron yang mati, hal ini yang menimbulkan gejala yang aneh pada beberapa pasien nyeri neuropatik. Hal ini telah dipelajari pada pasien dengan nyeri fantom. Misalnya ada pasien yang mengalami nyeri pada lengannya (yang sudah diamputasi) bila sekitar mulutnya digores. Pada homonkulus somatosensorik kortikal, area mulut bersebelahan/berdekatan dengan area lengan. Bila inervasi dari lengan hilang, maka akson sensorik yang normalnya melayani mulut dapat merambat ke sinaps yang kosong di area lengan.

PUSTAKA

Brenner GJ. Neural Basis of Pain. In: Ballatintyne J, editor. The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 3-18.

Markman JD,Oaklander AL. Neuropathic Pain Syndromes. In: Ballatintyne J, editor. The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 3 39-359.

Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic Pain: aetiology, symptoms, mechanisms and management. The Lancet, 1999 June 5; 353: 1959-64.