Nyeri Nosiseptif

9 tahun ago kesimpulan 0

(kesimpulan) Nosiseptor (reseptor nyeri) adalah serabut saraf aferen primer dengan terminal perifer (reseptor) yang mempunyai respons berbeda terhadap rangsang noksius. Nosiseptor ini mempunyai dua fungsi utama: transduksi dan transmisi. Pada proses transduksi atau aktivasi reseptor terjadi pengubahan suatu bentuk energi (kimiawi, mekanik, atau termal) menjadi bentuk energi lain, dalam hal ini impuls elektrokimiawi saraf di aferen primer. Dengan proses ini informasi mengenai stimulus diubah ke bentuk yang dapat diterima oleh otak. Sedang transmisi adalah proses di mana informasi tadi diteruskan ke struktur-struktur saraf pusat yang aktivitasnya menimbulkan sensasi nyeri.

RESEPTOR NYERI DAN SERABUT AFEREN PERIFER

Saat ini telah diketahui bahwa ada 2 jenis serabut aferen dari akson neuron sensorik primer yang memberikan respons terhadap rangsang noksius (yaitu rangsang yang mempunyai potensi merusak jaringan). Yang pertama adalah serabut kecil, tak bermielin, konduksinya lambat yaitu serabut C (diameter 0,4-1,1 mm) sedang yang kedua adalah serabut tebal, bermielin, konduksinya lebih cepat disebut serabut A-delta (diameter 1,0-5,0 mm). Kedua serabut ini di ujung distalnya berakhir sebagai reseptor free nerve endings. Dikenal 3 macam reseptor free nerve endings: mekanoreseptor, termoreseptor dan polimodal reseptor.

Dua jenis pertama (mekano dan termoreseptor) diaktifkan oleh rangsang mekanik dan termal yang tidak merusak jaringan. Efek mekanik disalurkan melalui serabut A-delta dan serabut C sedang efek termal hanya disalurkan oleh serabut C. Sedang jenis ketiga (polimodal reseptor) diaktifkan oleh stimulus atau rangsang noksius. Stimulus noksius tadi dapat berupa mekanik, termal atau kimiawi seperti misalnya pada inflamasi.

Badan sel neuron serabut aferen perifer ini terletak di ganglion radiks dorsalis. Kemudian juluran sentralnya melalui radiks dorsalis menuju kornu dorsalis medula spinalis (yang pada daerah wajah menuju ke nucleus nervus trigeminus di medulla oblongata). Serabut nyeri ini terletak di bagian lateral dari root entry zone.

SUBSTANSI YANG MENIMBULKAN NYERI

Pada proses transduksi, terminal nosiseptor peka terhadap zat kimia tertentu yang diproduksi oleh sel yang mengalami kerusakan akibat rangsang noksius. Ada tiga sumber senyawa kimia. Secara sederhana, senyawa tersebut berasal dari sel yang rusak. Atau disintesa secara lokal oleh ensim yang berasal dari substrat yang dilepaskan oleh sel yang rusak atau substrat yang masuk ke area yang rusak karena terjadi ekstravasasi plasma atau migrasi limfosit. Dan yang terakhir senyawa kimia tadi dilepaskan oleh aktivitas di dalam nosiseptor itu sendiri.

Senyawa kimia yang dilepaskan oleh jaringan yang rusak misalnya potassium dan histamin, keduanya merangsang nosiseptor polimodal. Senyawa lain adalah asetilkolin, serotonin dan adenosin trifosfat. Pada kenyataannya terdapat bukti-bukti bahwa senyawa-senyawa tersebut dapat bekerja secara kombinasi untuk mensensitisasi nosiseptor. Salah satu substansi paling potensial yang dilepas oleh jaringan yang rusak adalah bradikinin. Bradikinin diproduksi di tempat yang mengalami rangsang noksius, terutama bila terjadi eksudasi radang. Bradikinin mengaktivasi nosiseptor polimodal sehingga reseptor tersebut peka terhadap rangsang termal. Senyawa lain yang diproduksi pada jaringan yang rusak adalah hasil metabolisme asam arakidonik yaitu prostaglandin. Senyawa ini sangat potensial sebagai mediator inflamasi.

Nosiseptor sendiri memproduksi substansi yang menimbulkan nyeri. Bila serabut aferen tak bermielin diberi rangsang elektrik maka akan diproduksi suatu zat kimia di ruang ekstraselular. Zat ini dapat mengaktivasi serabut C dan menimbulkan nyeri. Senyawa kimia tersebut adalah Substansi P. Substansi P yang terdapat di saraf aferen dinding pembuluh darah merupakan vasodilator yang kuat dan menyebabkan edema.

Sub stansi P menyebabkan pelepasan histamin dari sel mast. Histamin juga mengaktivasi nosiseptor dan menimbulkan vasodilatasi serta edema. Vasodilatasi (panas, kemerahan), bengkak (edema) dan nyeri merupakan tanda utama dari inflamasi, semua hal tersebut diproduksi pada aktivasi serabut aferen primer tak bermielin.

Sensitisasi Primer (Perifer)

Bilamana terjadi kerusakan jaringan (misalnya, inflamasi) maka ambang rangsang untuk menimbulkan nyeri pada nosiseptif aferen A-delta dan C menurun, maka rangsang non-noksius dapat menimbulkan nyeri. Mekanismenya sebagai berikut: membran lipid melalui ensim steroid sensitif (fosfolipase A2) mensintesis asam arakidonik. Asam arakidonik dengan bantuan ensim siklooksigenase memproduksi prostaglandin. Prostaglandin akan menstimulasi nosiseptor pada serabut A-delta dan C sehingga ambang rangsang terhadap stimulus normal menurun.. Sehingga misalnya raba halus akan mengaktifkan serabut C dan menimbulkan nyeri. Aspirin dan NSAID efektif dalam meniadakan nyeri jenis ini karena menghambat ensim siklooksigenase.

NSAID bekerja dengan cara menghambat ensim siklooksigenase dalam metabolisme asam arakidonik yang akan membentuk prostaglandin (misalnya PGE2), prostasiklin dan tromboksan. Saat ini sudah jelas diketahui bahwa ada 2 macam ensim siklooksigenase yaitu COX-1 dan COX-2.

Ensim COX-1 ditemukan dalam sel endotel, trombosit, mukosa lambung, dan ginjal. Produk prostanoid yang dimediasi ensim COX-1 berperan dalam proses normal hemostasis vaskular dan regulasi asam lambung (proteksi mukosa) dan menjaga aliran darah ke ginjal. Sebaliknya COX-2 merupakan ensim yang diproduksi oleh sel radang, saraf perifer dan sistem saraf pusat. Aktivitas COX-2 baik di perifer maupun sentral meningkat pada inflamasi perifer. Maka produksi pro staglandin E-2 juga meningkat disertai dengan timbulnya tanda-tanda inflamasi seperti panas, kemerahan dan edema. Prostaglandin E-2 berperan dalam sensitisasi reseptor nyeri perifer. Inhibisi aktivitas COX di perifer dianggap sebagai mekanisme primer analgesik dari NSAID. Tetapi sekarang efek analgesik tersebut, lebih spesifik lagi disebabkan oleh inhibisi ensim siklooksigenase (COX)-2 di sentral. Oleh karena itu terbuka peluang mengembangkan obat analgesik yang mempunyai efek antiinflamasi yang selektif (misalnya COX-2 inhibitor) dengan efek samping minimal pada lambung dan koagulasi. Celecoxib dan Rofecoxib adalah obat yang memblokade ensim COX-2 secara selektif.

Hiperalgesia

Kerusakan jaringan akan mengaktifkan nosiseptor, bilamana kerusakan jaringan terus berlangsung dan berat akan menimbulkan keadaan di mana ambang rangsang terhadap stimulus noksius menurun dan sensitifitas meningkat, sehingga respons terhadap stimulus noksius meningkat. Jadi hiperalgesia adalah respons yang meningkat (berlebihan) terhadap rangsang noksius. Hiperalgesia sering dijumpai pada kulit yang terbakar atau jaringan yang mengalami inflamasi.). Dikenal hiperalgesia primer dan sekunder. Hiperalgesia primer adalah hiperalgesia pada daerah lesi. Sedang hiperalgesia sekunder adalah hiperalgesia di daerah sekitar lesi.

Alodinia

Setelah terjadi kerusakan jaringan dapat dijumpai keadaan dimana stimulus non-noksius (pada keadaan normal) akan menimbulkan rasa nyeri. Fenomena ini disebut alodinia. Sebagai contoh adalah rabaan dengan menggunakan kapas pada daerah yang terbakar atau daerah yang mengalami neuralgia post-herpetik akan menimbulkan nyeri yang hebat.

PROSES KORTIKAL NYERI

Head dan Holmes (1911) mengamati bahwa prajurit yang mengalami luka pada korteks serebrinya tetap dapat merasa nyeri. Mereka menyimpulkan bahwa korteks hanya sedikit berperan dalam persepsi nyeri. Penfield dan Brodley (1937) mencapai kesimpulan yang sama berdasarkan temuan bahwa pada saat operasi untuk menghilangkan fokus epileptik, pasien jarang merasa nyeri pada saat korteks serebrinya diberi rangsang elektrik. Pada penelitian saat ini dengan menggunakan positron emission tomography (PET) dan functional magnetic resonance imaging (fMRI) diketahui bahwa beberapa area korteks diaktifkan saat mengalami nyeri.

Area korteks itu adalah korteks somatosensorik primer dan sekunder, korteks singuli anterior, korteks insula. Korteks somatosensorik primer dan sekunder terutama berperan pada diskriminasi dari intensitas, spasial dan temporal rangsang nyeri. Sedang korteks singuli anterior mempengaruhi segi afektif nyeri. Korteks insula mempengaruhi memori nyeri.

Sensitisasi Sentral

Seperti halnya stimulus noksius (pada nosiseptor) yang berkepanjangan dapat mempengaruhi keadaan nyeri (sensitisasi perifer), demikian pula stimulasi yang berulang-ulang pada neuron orde kedua (dan orde yang lebih tinggi) akan mempengaruhi proses nyeri (sensitisasi sentral). Hiperalgesia dan alodinia adalah manifestasi sentral maupun perifer. Kemampuan jaringan saraf untuk mengubah (memodulasi) responsnya terhadap stimulus merupakan fungsi penting sistem saraf dan disebut plastisitas neural. Proses modulasi ini terjadi karena sensitisasi neuron di kornu dorsalis (sensitisasi sentral). Sensitisasi sentral dapat berlangsung dalam waktu singkat (beberapa detik) disebut wind up sampai beberapa jam (long term potentiation). Fenomena wind up dan long term potentiation bergantung pada aktivasi reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA).

Seperti diketahui, aktivasi serabut C menyebabkan pelepasan glutamat. Glutamat akan bereaksi dengan reseptor 3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid (AMPA) dan reseptor NMDA. Di samping glutamat, serabut C juga melepaskan takikinin yang akan bereaksi dengan reseptor neurokinin. Pelepasan glutamat dan takikinin yang simultan dari serabut C akan menyebabkan timbulnya synaptic currents yang merupakan dasar pre-emptive analgesia khususnya pada pasien yang akan dioperasi.

Sistem Analgesik Otak

Stimulasi elektrik periaqueductal graymatter (PAG) akan menimbulkan analgesia seperti halnya stimulasi formasio reticularis di batang otak. Kedua daerah ini merupakan bagian dari jaras analgesik desendens yang memblok (inhibisi presinaptik) pelepasan substansi P dari terminal aferen serabut nyeri. Sistem analgesik endogen ini tergantung dari adanya reseptor opiat. Substansi yang secara normal akan mengikatkan diri dengan reseptor opiat ini adalah opiat endogen yaitu endorfin, enkefalin dan dinorfin yang berfungsi sebagai neurotransmiter. Opiat endogen ini akan menekan pelepasan substansi P dengan demikian memblok transmisi nyeri. Faktor lain yang diketahui dapat memodulasi nyeri adalah olahraga (endorfin diproduksi saat berolahraga), akupungtur, hipnosis dan stress. Selain opiat endogen, terdapat neurotransmiter lain yang diproduksi oleh nukleus rafe magnus dan lokus seruleus yaitu serotonin dan norepinefrin. Kedua substansi ini juga berperan dalam sistem analgesik otak.

PUSTAKA

Noback CR, Demarest RJ. The Human Nervous System, Basic Principles of Neurobiology. 2nd ed. New York: McGraw Hill; 1975. p. 155-157

Duarte RA. Classification of pain. In: Kanner R, editor. Pain management secrets. Philadelphia: Hanley and Belfus; 1997. p. 5-7.

Fordyce WF. Back Pain in Workplace. Seattle: IASP Press; 1995. p. 5-9

Derasari MD. Taxonomy of Pain Syndromes: Classification of Chronic Pain Syndrome. In: Abrams BM, Benzon HT, Hahn MB, Heavner JE, Niv D, Parris WCV et al, editors. Practical Management of Pain. 3rd ed. St.Louis, Missouri: Mosby, Inc; 2001. p. 10-6.

Fields HL. Pain. New York: McGraw Hill; 1999. p.13-38.

Victor M, Ropper AH. Adam’s and Victor Principles of Neurology. 7ed. New York: Mc Graw-Hill, Inc; 2001. p. 135-56, 196-8.

Basbaum A, Bushnell MC. Pain: Basic Mechanisms. In: Pain 2002-Updated Review. Seatle: International Association for the Study of Pain (IASP) Press; 2002. p. 3-7.

Brenner GJ. Neural Basis of Pain. In: Ballatintyne J , editor. The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 3-18.

Sherwood L. Human Physiology, from cells to systems. 4thed. Australia: Brooks/Cole; 2001. p. 174-183.

Iklan