Stroke Iskemik Fase Akut

10 tahun ago kesimpulan 0

(kesimpulan) Stroke merupakan salah satu penyakit pembuluh darah otak yang hingga saat ini dikategorikan sebagai penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan, disamping sebagai penyebab kecacatan jangka panjang nomor satu di dunia.

Insiden stroke mencapai 0.5 per 1000 pada usia 40 tahun, dan meningkat menjadi 70 per 1000 pada usia 70 tahun. Angka kematian stroke mencapai 20% pada 3 hari pertama dan 25% pada tahun pertama. Lebih dari 40% penderita tidak dapat diharapkan untuk mandiri dalam aktifitas kesehariannya dan 25% menjadi tidak dapat berjalan secara mandiri. Selain menghilangkan produktifitas kerja, stroke juga membutuhkan biaya perawatan yang tinggi. Stroke dapat mengenai semua kelompok umur, terutama pada kelompok usia lanjut.

Secara umum, stroke diklasifikasikan menjadi stroke iskemik (80% kasus stroke) yang terdiri dari emboli ekstrakranial (25%) dan trombosis intrakranial (75%), serta stroke hemoragik (20% kasus stroke) yang terdiri dari perdarahan intraserebral dan perdarahan subaraknoid.

Trombo-emboli akan menyebabkan gangguan pada aliran darah ke otak, sehingga otak mengalami kekurangan nutrisi penting seperti oksigen dan glukosa. Keadaan ini akan menyebabkan otak menjadi iskemik sampai dengan infark. Pada keadaan iskemik, terutama saat reperfusi atau reoksigenasi akan terjadi peningkatan pembentukan radikal bebas.

Radikal bebas akan mengakibatkan kematian sel. Hal ini dapat dinetralisir dengan pemberian antioksidan. Asam askorbat merupakan vitamin yang larut dalam air. Sebagai antioksidan eksogen, asam askorbat merupakan antioksidan yang memiliki sifat istimewa karena setelah bereaksi terhadap radikal bebas dengan mengoksidasi satu elektronnya, ia akan menjadi radikal yang bersifat kurang reaktif. Peran tersebut antara lain tampak dalam proses oksidasi radikal tokoferol menjadi tokoferol. Selain itu asam askorbat juga dapat mereduksi inisiasi ROS, dalam hal ini radikal hidroksil (OH-), sehingga kelanjutan peroksidasi lipid dapat dihambat. Asam askorbat sebagai antioksidan juga dapat mencegah pembentukan nitrosamin, sehingga proses pembentukan spesies nitrogen reaktif dapat dicegah. Asam askorbat dapat diberikan peroral maupun parenteral (injeksi), namun berdasarkan The Recommended Dietary Allowance (RDA), bioavailabilitas asam askorbat secara lengkap tercapai pada dosis 200 mg/hari melalui pemberian intravena. Hingga saat ini titik tangkap asam askorbat di otak belum diketahui dengan pasti, namun demikian dari penelitian yang telah dilakukan, diduga titik tangkap asam askorbat terletak di sel endotelial.

DEFINISI

Menurut kriteria WHO (1995), stroke secara klinis didefinisikan sebagai gangguan fungsional otak yang terjadi mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun global, berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.

Termasuk disini adalah perdarahan sub araknoid (PSA), perdarahan intra serebral (PIS) dan infark serebral. Yang tidak termasuk dalam definisi stroke menurut WHO adalah gangguan peredaran darah otak sepintas (TIA), tumor atau stroke sekunder yang disebabkan oleh trauma.

KLASIFIKASI

Banyak klasifikasi yang telah dibuat untuk memudahkan penggolongan penyakit pembuluh darah otak. Menurut modifikasi Marshall, stroke dapat diklasifikasikan menjadi:

Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:

  1. Stroke Iskemik: (a) Transient Ischemic Attack (TIA). (b) Trombosis serebri. (c) Emboli serebri.
  2. Stroke Hemoragik: (a) Perdarahan intra serebral. (b) Perdarahan subarahnoid.

Berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu:

  1. Trancient Ischemic Attack (TIA).
  2. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND).
  3. Stroke in evolution atau progressing stroke.
  4. Completed stroke.

Berdasarkan sistem pembuluh darah:

  1. Sistem karotis.
  2. Sistem vertebro-basilar.

Berdasarkan sindroma klinis yang berhubungan dengan lokasi lesi otak, Bamford dkk mengemukakan klasifikasi stroke menjadi 4 subtipe:

  1. Total Anterior Circulation Infarct (TACI).
  2. Partial Anterior Circulation Infarct (PACI).
  3. Posterior Circulation Infarct (POCI).
  4. Lacunar infarct (LACI).

INSIDEN

Insiden stroke mencapai 0.5 per 1000 pada usia 40 tahun, dan meningkat menjadi 70 per 1000 pada usia 70 tahun. Angka kematian stroke mencapai 20% pada 3 hari pertama dan 25% pada tahun pertama.

Dalam pola kematian penderita rawat inap di rumah sakit Jawa Tengah tahun 1991, stroke menduduki urutan pertama (12,52%), sedangkan untuk penyakit jantung menempati urutan kedua (11,02%). Dari data penderita jantung dan pembuluh darah di RSUP Dr Kariadi tahun 1976-1986, angka infark miokard akut dan stroke meningkat sebesar 2,5 kali.

FAKTOR RISIKO

Yang dimaksud dengan faktor risiko adalah faktor-faktor atau keadaan-keadaan yang memungkinkan terjadinya stroke. Faktor risiko ini dikelompokkan menjadi:

Faktor Risiko Konvensional:

  1. Tidak dapat dirubah: (a) Riwayat orang tua atau saudara yang pernah mengalami atau meninggal karena stroke pada usia muda. (b) Jenis kelamin (laki-laki lebih berisiko dibanding wanita).
  2. Dapat dirubah: (a) Kadar lemak atau kolesterol dalam darah. (b) Tekanan darah tinggi. (c) Perokok. (d) kencing manis. (e) Obesitas. (f) Aktifitas fisik kurang. (g) Stress.

Faktor Risiko Generasi Baru:

  1. Defisiensi estrogen.
  2. Homosistein tinggi.
  3. Plasma fibrinogen.
  4. Faktor VII.
  5. Tissue plasminogen activator (t-PA).
  6. D-Dimer.
  7. Lipoprotein (a).
  8. C-reactive protein (CRP), yang terjadi saat inflamasi.
  9. Chlamydia pneumonia (infeksi).
  10. Virus herpes atau sitomegalovirus, helicobacter pylori.
  11. Setiap infeksi yang meningkatkan heat shock protein (HSP).
  12. Genetik atau bawaan (ACE polymorphisms, Human leucocyte antigen/HLA-DR, class II genotype) sebagai genetic markers aterosklerosis.

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK

Stroke iskemik adalah tanda klinis gangguan fungsi atau kerusakan jaringan otak sebagai akibat dari berkurangnya aliran darah ke otak, sehingga mengganggu pemenuhan kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak.

Dalam kondisi normal, aliran darah otak orang dewasa adalah 50-60 ml/100gram/otak/menit. Berat otak normal rata-rata orang dewasa adalah 1300-1400gram (±2% dari berat badan orang dewasa). Sehingga dapat disimpulkan jumlah aliran darah otak orang dewasa adalah ±800ml/menit atau 20% dari seluruh curah jantung harus beredar ke otak setiap menitnya. Pada keadaan demikian, kecepatan otak untuk memetabolisme oksigen ±3,5ml/100gr/otak/menit. Bila aliran darah otak turun menjadi 20-25ml/100gr/otak/menit akan terjadi kompensasi berupa peningkatan ekstraksi oksigen ke jaringan otak sehingga fungsi-fungsi sel saraf dapat dipertahankan.

Glukosa merupakan sumber energi yang dibutuhkan oleh otak, oksidasinya akan menghasilkan karbondioksida (CO2) dan air (H2O). Secara fisiologis 90% glukosa mengalami metabolisme oksidatif secara lengkap, hanya 10% yang diubah menjadi asam piruvat dan asam laktat melalui metabolisme anaerob. Energi yang dihasilkan oleh metabolisme aerob melalui siklus Kreb adalah 38 mol Adenosin Trifosfat (ATP)/mol glukosa, sedangkan pada glikolisis anaerob hanya dihasilkan 2 mol ATP/mol glukosa. Adapun energi yang dibutuhkan oleh neuron-neuron otak ini digunakan untuk keperluan:

  1. Menjalankan fungsi-fungsi otak dalam sintesis, penyimpanan, transport dan pelepasan neurotransmiter, serta mempertahankan respon elektrik.
  2. Mempertahankan integritas sel membran dan konsentrasi ion di dalam/di luar sel serta membuang produk toksik siklus biokimiawi molekuler.

Proses patofisiologi stroke iskemik selain kompleks dan melibatkan patofisiologi permeabilitas sawar darah otak (terutama di daerah yang mengalami trauma, kegagalan energi, hilangnya homeostasis ion sel, asidosis, peningkatan kalsium intraseluler, eksitotoksisitas dan toksisitas radikal bebas), juga menyebabkan kerusakan neuronal yang mengakibatkan akumulasi glutamat di ruang ekstraseluler, sehingga kadar kalsium intraseluler akan meningkat melalui transpor glutamat, dan akan menyebabkan ketidakseimbangan ion natrium yang menembus membran.

Glutamat merupakan eksitator utama asam amino di otak, bekerja melalui aktivasi reseptor ionotropiknya. Reseptor-reseptor tersebut dapat dibedakan melalui sifat farmakologi dan elektrofisiologinya: α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-isosaksol-propionic acid (AMPA), asam kainat, dan N-metil-D-aspartat (NMDA). Aktivasi reseptor-reseptor tersebut akan menyebabkan terjadinya eksitasi neuronal dan depolarisasi. Glutamat yang menstimulasi reseptor NMDA akan mengaktifkan Nitric Oxide Syntase (NOS). Sedangkan glutamat yang mengaktifkan reseptor AMPA akan memproduksi superoksida.

Secara umum patofisiologi stroke iskemik meliputi dua proses yang terkait, yaitu:

  1. Perubahan fisiologi pada aliran darah otak.
  2. Perubahan kimiawi yang terjadi pada sel otak akibat iskemik.

Perubahan Fisiologi Pada Aliran Darah Otak

Adanya sumbatan pembuluh darah akan menyebabkan otak mengalami kekurangan nutrisi penting seperti oksigen dan glukosa, sehingga daerah pusat yang diperdarahi pembuluh darah tersebut akan mengalami iskemik sampai dengan infark.

Pada otak yang mengalami iskemik, terdapat gradien yang terdiri dari “ischemic core” (inti iskemik) dan “penumbra” (terletak disekeliling ischemic core). Pada daerah ischemic core, sel mengalami nekrosis sebagai akibat dari kegagalan energi yang merusak dinding sel beserta isinya sehingga sel akan mengalami lisis (sitolisis). Sedangkan di daerah sekelilingnya, dengan adanya sirkulasi kolateral maka sel-selnya belum mati, tetapi metabolisme oksidatif dan proses depolarisasi neuronal oleh pompa ion akan berkurang. Daerah ini disebut sebagai daerah “penumbra iskemik”. Bila proses tersebut berlangsung terus menerus, maka sel tidak lagi dapat mempertahankan integritasnya sehingga akan terjadi kematian sel yang secara akut timbul melalui proses apoptosis, yaitu disintegrasi elemen-elemen seluler secara bertahap dengan kerusakan dinding sel, dikenal sebagai kematian sel terprogram.

Daerah penumbra berkaitan erat dengan penanganan stroke, dimana terdapat periode yang dikenal sebagai “window therapy” (jendela terapi), yaitu 6 jam setelah awitan. Bila ditangani dengan baik dan tepat, maka daerah penumbra akan dapat diselamatkan sehingga infark tidak bertambah luas.

Secara makroskopik, daerah penumbra iskemik yang pucat akan dikelilingi oleh daerah yang hiperemis dibagian luarnya, yaitu daerah “luxury perfusion”, sebagai kompensasi mekanisme sistem kolateral untuk mengatasi keadaan iskemik.

Perubahan fisiologis yang terjadi pada stroke iskemik tergantung dari seberapa besar berkurangnya aliran darah otak (ADO):

  1. ADO berkurang hingga 20-30% (
    Iklan